• Не смятам, че пазарът е всичко в здравеопазването, не мога да абсолютизирам и държавата, трябва да намерим баланса, казва д-р Нигяр Джафер в интервю за clinica.bg

Втора година България се люшка в нестабилността на задълбочаваща се политическа криза. Това рефлектира и върху здравната система, в която проблемите не се решават, а се умножават и задълбочават. Защо се получава така, докога болниците ще се роят и ще работят при кадрови дефицит, може ли държавата да се справи с незаконния износ на онколекарства, попитахме д-р Нигяр Джафер. Тя е част от ключовите експерти на ДПС в сектор здравеопазване, както и дългогодишен член на парламентарната ресорна комисия, зам.- председател на 44-ото НС.

- Д-р Джафер, ДПС скоро предложи да се създаде временна комисия, за да се обсъдят реформи в здравната система, оптимист ли сте, че това е възможно да се случи и да се роди добър продукт?

- Не съм оптимист, защото безвластието поражда безвремие, а то безнадеждност, не просто за работещите в здравната система, но и за пациентите преди всичко. Често припомняме, че медицината е наука, основана на доказателства, така е било и така трябва да бъде. Време е да говорим, че здравната политика също е нещо, което се позовава на доказателства.

Трябва да поставяме въпроса какво ще се случи, ако се предприемат определени стъпки. Но нека говорим за екипи в здравеопазването, а не просто за министъра, защото той сам по себе си не може да свърши това, което може да направи един екип.

И екипите в здравеопазването трябва все повече да бъдат питани какво са направили и дали действията им, в която и да е насока, водят до това да се увеличи средната продължителност на живота, България да не бъде на първо място по смъртност не само в период на пандемия, но и в нормално време, да не сме над средните европейски нива по детска смъртност, как съответният екип ще промени това българският пациент да не е късно диагностициран и най-много доплащащ.

Това са според мен фундаменталните въпроси, по които да се оценяват действията на съответните екипи, защото другото е един волунтаризъм. Най-големият проблем на здравната система сега и преди е непредвидимостта й, това измори хората, които работят в нея, изпепели очакванията им за нещо добро, което може да се случи. Не може да потъваме в детайлите и да изпускаме глобалния поглед.

Ето защо идеята на колегата на доц. Джевдет Чакъров е интересна, но мисля, че е нереалистична, защото живеем в политическо безвремие, как да се излезе от тази ситуация при бързо оборотна смяна на хора и екипи. Много здравни министри се изредиха, някои осъществиха детските си мечти да бъдат министри, при някои желанието беше по-голямо от възможностите, другите имаха огромен потенциал, но нямаха възможност да го изявят. Всичко това беше контрапродуктивно за системата.

- Кои са основните плодове от това безвремие и безвластие за последните 10-15 години?

- За съжаление превърнахме израза реформа в клише, който е изпразнен от съдържание. Ето защо за извършване на каквито и да е реформаторски стъпки е необходим един период на спокойно функциониране на всички власти – изпълнителна, законодателна, на съвместно действие със съсловните и пациентските организации.

Потънали в безидейността в това безвремие, трябва да намерим светлина за хората, които продължават да работят въпреки всичко, както и за пациентите, които очакват своето лечение. Конформизма, тогава, когато се очаква безкомпромисна защита на дадена позиция, неистовото противопоставяне вътре в съсловието при положение, че по дефиниция лекарското съсловие се приема за най-образованото, наивитетът, с който се приемат идеи, които няма как да бъдат осъществени, доведоха до този резултат.

Не може само защото някой е подхвърлил, че ще повиши заплатите да го приемеш за чиста монета. Скоро един представител на БЛС беше казал, че здравеопазването е разменна монета между политиците, не, много по-тъжно е.То е парещ картоф, който се подхвърля и никой не иска да поеме политическа отговорност за това, което се случва. Изход има и това е диалогът между експертите в политическите сили, които да убедят собствените си ръководства, че има приоритети, които трябва да се случат в здравната система, независимо кой управлява и кой е опозиция. Това противопоставяне измори всички и отне и малкото останали сили.

- Виждате ли надежда, че експертите биха могли да убедят ръководствата си за общи действия и кога във времето би могло това да се случи?

- За да се предприемат общи стъпки, дори и непопулярни, трябва да има редовно правителство с по-дълъг хоризонт на действие. На този етап не виждам такива възможности, не може разделителните линии да са много повече от тези, които ни обединяват.

- От актуалния здравен диалог става ясно, че отново сякаш най-важното е как да се разделят едни милиони в края на годината и с колко процента да се увеличат цените на дейностите за следващите. Според вас това ли трябва да е темата на разговор между различните институции и съсловието?

- Светлина в тунела ще има тогава, когато престанем да говорим за пари, пари, пари... Нека се абстрахираме от детайлите, в които сме затънали, да видим в цялост проблема. Разбира се, че това говорене за едни 150-200 млн., които стоят неразпределени в НЗОК няма да доведат до нищо.

Факт е, че от 900 млн. преди години бюджетът на монополната здравна каса вече е 5 млрд. лв., не коментирам средствата, доплащани от пациента. Трябва да провеждаме повече разговори за правилата за добра медицинска практика, защото такива няма, въпреки че законодателят е записал, че са нужни, трябва да говорим все повече за проблемите от типа на качество на предлаганата услуга за решение на дисбалансите в здравната система и достъпа до здравеопазване.

Нима не виждаме, че в две трети от страната населението няма нормален достъп до медицинска помощ, нима не виждаме, че България, само притисната от европейски институции, започва да изработва документи като Националния антираков план и то, за да получи едно финансиране, което трябва да усвои. Няма как да не говорим, че в България липсват регистри и то за социално значими заболявания, ами за легендарната информационна система, която чакаме от 15 години и всяка стъпка да се направи нещо в посока дигитализация среща отпор, който няма никакво обяснение.

- Това са вечните теми на нашето здравеопазване, резултатите, по които не се подобряват, означава ли това, че в България липсва държава или поне здравни власти, тоест институциите на мястото ли са си, когато говорим за здравеопазване?

- Никак не ми се иска да сравняваме нашата държава с такива като Йемен, където наистина няма държава и организации като ООН или СЗО казват, че като отидат не знаят към кого да се обърнат за каквото и да е. Аз съм против това да казваме, че нямаме държава. Имаме държава, но имаме институции, които функционират почти инерциално, когато не са заети да воюват помежду си.

Имаме политическа класа, която така се е оплела в създадените от самата нея проблеми, удавена в омраза и противопоставяне, че диктува този тон и начин на поведение и на обществото. Въпреки всичко, аз съм оптимист, че чрез диалог, разговори, в които има чуваемост, могат да се предприемат стъпки, които да изведат от тунела и здравната система.

- Какви биха могли да са те в рамките на този служебен кабинет и на този фрагментиран парламент?

- Аз мисля, че има и добри идеи и попадения, бих дала пример с усилията за остойностяването на труда на медицинското съсловие, което в момента се прави, с уговорката, че още не сме видели резултата. Повдигането на темата за износа на медикаменти и задействането по този проблем на ДАНС, който е направим доклад по темата показва, че има органи и институции, които наблюдават какво се случва.

Темата за паралелния износ и за нелегалния експорт на медикаменти, особено по отношение на животоспасяващи такива е много важна и касае много пациенти. В България онкоболните са подложени на какво ли не, при положение, че се дават стотици милиони от НЗОК, изключително несправедливо е да лишиш един такъв пациент от лечение и да искаш от касата да заплати за този медикамент, а той да се окаже в чужбина. Мисля, че системата за верификация може да осъществи този контрол, всичко друго са палиативни мерки.

- Но над 50% от опаковките към момента не се верифицират, мислите ли, че МЗ има възможност да поправи тази грешка? За сравнение в повечето други държави е над 70%?

- Аз си мисля, че МЗ може да предприеме стъпки и да убеди структурите, които дават отпор върху верификацията. На всяка опаковка има уникален номер, никой не си представя, че някакъв екип от чиновници ще ходи по складове, за да брои наличности, напротив светът е много напред и знае къде е всеки медикамент.

Цитирахте 70%, но в другите страни, като Финландия например, скринингът на онкологични заболявания е в рамките на 70-80%, а ние се правим, че не виждаме това и гордо заемаме дъното на тези касации и това не прави впечатление на никого.

- Смятате ли, че е добра идея да се направи нормативна промяна, така че НЗОК да плаща само верифицирана опаковка?

- Категорично смятам, че това би било едно усилие, което си струва, с всякакви механизми трябва да се върви към прозрачност. България не може да бъде на челните места по паралелен износ и да лишава собствените си граждани от инсулини, от животоспасяващи медикаменти като бронходилататори, антиепилептични средства, изпращайки пациентите да ги търсят в съседни страни.

- Защо въпреки поправките за регулиране на паралелния износ отново имам недостиг, доколко той е реален за пациентите, доколко е инспириран от чисто търговски интереси?

- Най-вероятно нещата не са еднозначни, има търговски интереси, но има и проблем за пациентите, била съм свидетел на случаи, в които хората не могат да намерят медикамента, от който имат нужда. Много сериозен факт е, че голяма част от изписаните медикаменти са иновативни, което е друга тема за разговор, защото идеята в страните, където има по-голяма справедливост, е да се въвеждат генерични медикаменти, за да се освобождава повече ресурс за иновативни, когато има случаи, които не могат да бъдат овладени с друг тип медикаменти.

Не може съотношението генерици:оригинали в ЕС да бъде 70:30, а в България да е обратното.

- В тази връзка как гледате на идеята за генетично изписване, друга тема, по която нямаме съгласие?

- Мисля, че е погрешно фармацевтът в аптеката да прави каквато и да е замяна. Да, има логика в това да се изписват медикаменти с международно непатентно наименование, но лекарят е този, който трябва да прецени кой е съответният медикамент, защото той познава пациента с неговата коморбидност.

Смяната с генерици не трябва да бъде на всяка цена и под административен натиск, а там, където може да се прави, за да се освободи ресурс за пациентите, при които се налага прилагането на скъпи медикаменти, които са иновативни и биха дали шанс за лечение.

- Но по какви правила?

- Няма да стане по чисто административен път, проблемът опира и до това как икономически заинтересовани кръгове въздействат върху тези, които изписват лекарствата, но лекарят е този, който преценява как да постъпи. Винаги има място и за малко морал.

- През последните години все повече лекарства се оттеглят, мислите ли, че е нужен преглед на законодателството?

- Мисля, че е време за такъв преглед, когато преди повече от 10 години правехме текстовете за ценообразуване, идеята беше да се реферираме със страни, които имат възможно най-ниските цени. В един момент обаче виждаме, че се налагат корекция.

Има много добри експерти в лекарствената сфера и ценообразуването, които казват, че може би, ако се вземе средноаритметична цена би било по-справедливо, за да не се налага фирмите да изтеглят продукти с аргументите, че сме малък пазар и не могат да си позволят по-ниска цена за рефериране, която се отразява на техния търговски интерес. И тук възниква резонния въпрос – като сме толкова малък пазар, как така се нареждаме на 3-4 място по обем паралелен износ и как така имаме продукти, които купуваме по-скъпо от други страни.

- В тази връзка една широко отворена врата са нерегистрираните за употреба лекарства, които плаща НЗОК, смятате ли, че може да се предложи регулация, която да не позволява на България да плаща по-скъпо от САЩ и другите богати държави за най-скъпите лекарства в света?

- Това са група медикаменти, които не са регистрирани в България за употреба, но възникват случаи, най-често за редки болести, в които се налага да се приложат за лечение. Да, това е един вид избягване на регулация, но никой не може да принуди съответната фирма да регистрира за един или двама пациенти даден медикамент и това касае целия диапазон на така наречените редки заболявания.

Но държавата може да измисли механизми, по които цените, на които се закупуват лекарствата, да бъдат съобразени с тези в околните държави и да не се стига до този рекет на самата фирма. Ако една държава реши да промени и предприеме нещо, няма сила, която да я спре с условностите, че държавата е структура която функционира по определени правила.

- Възможно ли е при нерегистриран продукт да се въведе изискване цената да се реферира с тази на обществените фондове в други държави, които го плащат?

- Абсолютно, не виждам пречка, ако държавата реши да направи нещо в обществен интерес, да го направи.

- А бихте ли инициирали подобна поправка от ДПС?

- Мисля, че може да се направи такова експертно проучване, да се види какви са регулаторните механизми в други стани, ако има такива примери, но за съжаление пак трябва да кажа, че е нужно да има редовно правителство и парламент, които спокойно да вземат решение.

- Един друг проблем, който се появи, е постоянното стопиране на единния търг на МЗ, има ли лек за това, тъй като то рефлектира върху цените на онкомедикаментите, които касата плаща?

- Винаги има начин да се преодолее техническа, технологична или друг тип пречка, независимо дали става въпрос за обжалване или за вратички в закона, или за надмощие между отделни търговски субекти, ако държавата и министерството решат да се справят тези проблеми.

- Какво означава тогава инертността на държавата, която очевидно не желае да се справи с тези проблеми от години?

- Говорихме съвсем в началото за политическото безвремие, в което държавата е потънала и безнадеждността, която се формира, въпреки всичко смятам, че при силен екип и отговорни хора, които могат да преодолеят личните си различния и его, партийното лицемерие и популизъм, тези проблеми могат да се решат.

- Кадровият дефицит е един от най-големите проблеми наред с липсата на правила, виждате ли тук някакви лостове, за да се реши той и доколко зависи от броя на болниците?

- Не случайно казах, че когато се предприемат някакви политики в системата на здравеопазването, трябва да се оценяват от гледна точка на това какъв би бил ефекта им. Така че, когато говорим за някакви действия от страна МЗ, винаги трябва да преценяваме как дадената стъпка ще промени качеството на здравеопазване и достъпа до него.

Отговорът на този въпрос пряко касае въпроса какво ще мотивира кадрите, за да работят. Кадровият дефицит е огромен проблем, заплащането е един от факторите, който мотивира хората, наред с отношението на обществото, отстояването на исканията, средата, в която хората се развиват, перспективата, която системата дава на младите, ето много фактори, които се наслагват.

Скоро беше цитиран случай за миграцията на медицинските сестри, в момента, когато се повишават заплатите им в детските градини и ясли, те отиват да работят там, в момента, когато се създава частна структура с по-високи заплати, те отиват там. Призиви, като този – работете, пък ще видим, няма да са работещи вече, защото средната възраст на сестрите е 63 години. Когато си казал, че ще им дадеш определена заплата и не се случва, това е проблем и те се чувстват излъгани. Факт е, че качеството на учащите става все по-ниско, но 75% от тях заминават за чужбина независимо на каква възраст са, нито с какъв успех, те намират реализация там.

Продължава да е факт, че един новозавършил лекар може да специализира по-лесно в Германия, отколкото тук.

- Съотношението лекар:сестра знаем,ч е вече е 1 към по-малко от 1, допустимо ли е това и доколко законни са болниците при положение, че имат такава кадрова обезпеченост?

- Недопустимо е, но е реалност.

- Защо допускаме да съществуват търговски субекти, които не отговарят на изискванията за качество?

- Рано или късно това рефлектира върху нас като общество, не просто върху отделно министър който пропилял да направи нещо. Давам ви пример, всеки компромис, който се прави с качеството, съотношението, числеността на персонала, винаги рефлектира.

Много години наред в една болница, като „Инфекциозна", която е единствена в страната, са правени компромиси да няма интензивен сектор, реанимация, това рефлектира в една ситуация като КОВИД-кризата, когато видяхме, че нямаме инфекциозна болница, която да приема пациенти.

Опряхме до държавни структури при абдикация на голяма част от частните лечебни заведения, оказа се, че едва две-три от прехвалените частни болници се включиха в този процес. Но примерът с Инфекциозна болница показва, че компромисите се връщат към нас, като бумеранг. Да не говорим, че си затваряхме очите, докато цели специалности бяха ликвидирани, като инфекциозните болести, епидемиологията, която бе принизена до ниво да останат да работят само 80-годишни колеги. Берем плодовете на всички тези грешки и компромиси, които сме допускали. Ако проблемът с медицинските сестри не се реши от две до пет години, ще имаме изключително големи проблеми от цялото това бездействие.

- Той не само, че не се решава, но продължават разрешенията за нови дейности и болници – как се случва това на фона на намаляващо население и липсващи кадри?

- Аз съм привърженик на идеята да има работеща здравна карта, не смятам, че това може да ограничи стопанската инициатива на някого. Има региони с дефицит, но те не са тези, в които съответните субекти искат да инвестират. Има региони, където няма не просто нито една частна болница, а важни отделения, които са единствени за населението, което трябва да се лекува, има дори съседни области без нито един лекар по определени специалности – хематология, ревматология, а патоанатомията отдавна е символ на това как се поставя диагноза при дефицит.

Ето, тук е ролята на държавата, не смятам, че пазарът е всичко в здравеопазването, не мога да абсолютизирам и държавата, но трябва да намерим баланса.

- Коректна ли е методиката за определяне на нуждите от болници и легла в здравната карта?

- Не знам дали в момента има човек на ръководна позиция, който да може да каже каква точно е методиката, по която се формира НЗК и съответно националната здравна политика и това е огромен проблем.

Ние започваме един дебат, такъв имаше преди 4-5 години, една методика не е свещена крава, тя може да се промени, виждаме данните от последното преброяване, но трябва да имаме национална доктрина и целеполагане, защото от демографската катастрофа, от която сме застигнати, при кадровия дефицит, в който функционира системата, при бързооборотната смяна на хора, които трябва да й влияят позитивно, но това не се случва, сме изправени пред ситуацията за онази безнадеждност, за която говорихме в началото.

- Защо след като държавата няма посока, не се наложи временен мораториум за нови болници и дейности, така че поне да не се мултиплицира проблема?

- Тоест, има ситуации, в които е по-добре да не се прави нищо, отколкото каквато и да е, защото това задълбочава още повече проблемите. Това няма да направи нито един служебен министър или такъв, който просто пребивава временно и няма перспектива пред себе си, няма да го направи и никой, който няма нужната политическа и парламентарна подкрепа.

- Ще имаме ли според вас скоро стабилно политическо мнозинство и достатъчно помъдрели политически субекти, извадили си поука от изминалите две години?

- А дано, ама надали. Въпреки всичко съм оптимист, че разумът ще надделее, че във всяка политическа сила има хора, които могат да надмогнат коловозите, в които са поставени, че политиците ще надмогнат егото си и ще определят ясни приоритети в една сфера, като здравеопазването, която касае здравето и живота на всеки. Мисля, че трябва да сме оптимисти, но не и в рамките на този парламент.